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Herz

Herz Ziel der nuklearmedizinischen Herzuntersuchungen ist es

  • die Erkrankung nachzuweisen,
  • deren Schweregrad zu ermitteln,
  • eine Prognose aufzustellen
  • und den Therapieerfolg zu dokumentieren.

Die Myokardperfusionsszintigraphie erfasst die funktionelle Auswirkung einer koronaren Herzerkrankung. Hier besteht ein Missverhältnis zwischen der erforderlichen Durchblutung des Herzmuskels einerseits und der Reserve im Gefäßbereich andererseits. 

Bei unklaren Herzbeschwerden ist die ambulante Myokardszintigraphie die Methode der Wahl, wird hierbei keine Durchblutungsstörung des Herzens festgestellt kann für die nächsten 5 Jahre die Gefahr eines Herzinfarktes mit 99-prozentiger Sicherheit ausgeschlossen werden, dies belegen 2 Studien aus Dänemark (BDN Pressemitteilung 05.2013). Die Myokardszintigraphie beantwortet zuverlässig die Frage, ob eine Herzkatheteruntersuchung notwendig ist.

Die ideale Substanz muss

  • eine hohe und dem regionalen Blutfluss proportionale Aufnahme in den Herzmuskel
  • bei relativ langsamen Ausstrom aufweisen,
  • sodass für die Datenaufnahme ein genügend breites Zeitfenster zur Verfügung steht.

Diese Voraussetzungen werden von dem schwach radioaktiv strahlenden Tl-201 und von einigen Tc99m-markierten Medikamenten erfüllt.
Die besseren Abbildungseigenschaften der letzteren sog. „Radiopharmaka”, bedingt durch die günstigere Strahlungsenergie, ermöglichen eine Ausrichtung der Schichtaufnahmen nach dem EKG. Auf diese Weise kann zusätzlich eine orientierende Funktionsanalyse der Herzarbeit und -bewegung durchgeführt werden.

Diese Information soll Ihnen einen Überblick geben über

  • die koronare Herzerkrankung
  • die Myokardszintigraphie und
  • Vorbereitungen und Durchführung der nuklearkardiologischen Untersuchung

Eventuell auftauchende Fragen werden hier zum großen Teil beantwortet. Falls Sie weiteren Informationsbedarf haben, sollten Sie sich vor einer evtl. anstehenden Untersuchung rechtzeitig an Ihren Arzt wenden, der Ihnen sicher gern weitere Auskünfte gibt.

Koronare Herzkrankheit

Bedeutung: 

Die koronare Herzerkrankung (Erkrankung der Herzkranzarterien) ist eine Volkskrankheit der Industrienationen und stellt die häufigste Todesursache in der Bevölkerung dar. In den letzten Jahren nahm die Sterblichkeitsrate ständig ab.
Dieser erfreuliche Trend ist in erster Linie Folge konsequenter vorbeugender Maßnahmen durch eine Verringerung der Risikofaktoren, wie die Senkung der Blutfette und Verzicht auf das Rauchen. Die Fortschritte in den kardiologischen Behandlungsmaßnahmen – Ballondilatation und Stentimplantation – und herzchirurgischer Versorgung – Bypass-Operation, Herztransplantation und Kunstherzersatz – tragen hierzu auch maßgeblich bei.

Die Stress-Echokardiographie und die nuklearkardiologischen Untersuchungsmethoden sind in der Lage die benötigten Informationen über die Durchblutungssituation des Herzens zu ermitteln. Die nuklearmedizinischen Methoden können nicht-invasiv (d. h. ohne Eingriff in die Gefäße) die Funktion, die Durchblutung und den Stoffwechsel des Herzmuskels zuverlässig darstellen.
Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung kommt es sehr oft vor, dass der Herzmuskel insbesondere unter Stressbedingungen (körperlich und seelisch) nicht ausreichend mit Blut versorgt wird. Somit kommt es zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot.

Wenn dieser Fall eintritt, klagen manche Patienten über Schmerzen in der Brust (Angina pectoris) und empfinden eine gewisse Atemnot. Bei anderen, insbesondere bei langjährigen Diabetes-Patienten, fehlt aus vielerlei Gründen dieses doch sehr wichtige Alarmsignal und erschwert somit die Früherkennung der Krankheit. Hierbei haben die nicht-invasiven (d. h. ohne Eingriff in die Gefäße) Methoden der Diagnostik von Durchblutungsstörungen eine ganz besondere Bedeutung.

Warum wird die Myokardszintigraphie durchgeführt ?

Bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit 

  • Die Stufendiagnostik erfolgt unter Einbeziehung des klinischen Bildes und des Belastungs-EKGs, evtl. auch des Echokardiogrammes. ( Herz-Ultraschall)
  • Bei fortbestehender diagnostischer Unsicherheit wird die Indikation gestellt. So wird die Entscheidung, ob eine Herzkatheteruntersuchung notwendig ist, für den Kardiologen erleichtert.

Bei stabilen Postinfarktpatienten und mittlerem Risiko kann die nuklearmedizinische Untersuchung ebenfalls zur Entscheidung über die Notwendigkeit eines Herzkatheters beitragen.

1. Zur Vorfelddiagnostik (Ausschluss oder Bestätigung der Verdachtsdiagnose einer koronaren Herzkrankheit): 
Das Ruhe EKG ist zur Erkennung des individuellen Herzinfarktrisikos ungeeignet. Ein normales Ruhe-EKG schließt eine hochgradige KHK nicht aus.

Das Belastungs-EKG ist dadurch limitiert, dass eine alters und geschlechtsspezifische Ausbelastung nur bei 36% aller Patienten möglich ist und eine KHK nur in 60% der Fälle damit richtig prognostiziert werden kann.

Echokardiographie und Stress-Echokardiographie liefern nicht immer genug Informationen, um eine sichere Diagnose stellen zu können oder um eine koronare Herzerkrankung mit größtmöglicher Wahrscheinlichkeit auszuschließen.
Eine Myokardszintigraphie kann dann die Palette der nicht-invasiven Diagnostik sinnvoll ergänzen:

  • Zur Entscheidung der Frage, ob eine Herzkatheteruntersuchung notwendig ist und eine hochgradige koronare Herzkrankheit zu erwarten ist, sollte zunächst mit hoher Sicherheit die Verdachtsdiagnose von Durchblutungsstörungen gestellt werden.
  • Eine normale SPECT-Myokardszintigraphie schließt eine Herzinfarktgefährdung innerhalb der nächsten 12 Monate weitestgehend aus.

2. Nach einer Koronarangiographie (Beurteilung der funktionellen Signifikanz und des Ausmaßes der koronaren Herzkrankheit): 
Wenn eine Koronarangiographie durchgeführt und Verengungen der Herzkranzarterien festgestellt wurde, stellt sich die Frage, ob

  • die festgestellte mäßige Verengung tatsächlich für die Funktion bedeutsam ist und behandelt werden sollte
  • oder ob im Versorgungsgebiet einer verschlossenen Koronararterie noch ausreichend lebendes Herzmuskelgewebe vorhanden ist, das sich nach einer Behandlung (Ballondilatation oder Bypassoperation) wieder erholen und seine Funktion wieder aufnehmen kann.

Diese Informationen sind wichtig für den Verlauf und die Prognose der Erkrankung.

3. Nach einer Ballondilatation oder Bypassoperation (Erfolgskontrolle, Frage nach Wiederverengung): 
Nach einer erfolgreichen Ballondilataion oder Bypassoperation kommt es gelegentlich vor, dass die Beschwerden im Brustbereich, mit gleicher oder anderer Intensität / Charakter weiter bestehen oder wieder auftreten.

Um differenzieren zu können, ob Schmerzen durch eine Mangeldurchblutung des Herzmuskels (Myokardischämie) oder durch andere Ursache hervor gerufen wurde, bedient man sich in der Regel der Myokardszintigraphie, um die regionalen Durchblutungsverhältnisse im Herzmuskel direkt zu erfassen und nicht gleich eine erneute Koronarangiographie durchzuführen.

Wie läuft die myokardszintigraphische Untersuchung ab?

Ziel der Untersuchung ist es, die Herzmuskeldurchblutung unter Ruhebedingungen und unter Belastung zu erfassen. So wird die Durchblutungskapazität der Herzkranzarterien für den Herzmuskel bestimmt. Die Untersuchung setzt sich aus zwei Teilen zusammen:

  • Myokardszintigraphie unter Stressbedingung
  • Myokardszintigraphie unter Ruhebedingung.

Myokardszintigraphie – was geschieht? 
Für diese Untersuchung, die jeweils unter Stress- und/oder Ruhebedingung durchgeführt wird, legt die Ärztin oder ihre Assistentin zunächst eine kleine Injektionsnadel (Butterfly oder Verweilkanüle) in eine Armvene an, durch die eine schwach radioaktive Testsubstanz in die Vene injiziert wird.

Der Injektionszeitpunkt richtet sich nach der Ausbelastung bzw. den Symptomen des Patienten. Diese Testsubstanz verteilt sich im Blut und wird dann über die Herzkranzgefäße zum Herzmuskel transportiert. Hier reichert sie sich entsprechend der Durchblutung an.
Dies ermöglicht dem Arzt/ Ärztin mit Hilfe einer sogenannten Gamma-Kamera, die Herzmuskeldurchblutung aufzuzeichnen. Die Aufnahmen dauern ca. 20 – 30 Minuten und sind schmerzlos. Die Auswertung der Aufnahmen ist aufwendig und erfordert eine erhebliche Rechenzeit. Das Ergebnis liegt also nicht unmittelbar nach der Untersuchung vor.

Stressbedingungen: 
Der Untersuchungsteil unter Stressbedingungen dient dazu, die Herzmuskeldurchblutung bei altersangepasster maximaler Herzleistung zu erfassen. Es gibt hierfür mehrere Möglichkeiten, die maximale Herzleistung zu erreichen:

  • Körperliche Belastung: 
    Üblicherweise geschieht es durch Fahrradergometer (im Sitzen oder Halbliegen) oder Laufband. Hierbei wird der Patient in kontinuierlich steigenden Stufen belastet. Dabei werden die Herz- und Kreislaufparameter (EKG, Blutdruck und Puls) ständig registriert und vom Arzt überwacht.
  • Medikamentöse Belastung: 
    Falls eine körperliche Belastung nicht möglich ist oder nicht durchgeführt werden soll, kann man die gewünschte maximale Herzleistung auch durch eine Infusion von Medikamenten erzielen. Die Wahl der Medikamente hängt von der Fragestellung der durchzuführenden Myokardszintigraphie ab. Während dieser Belastung werden die Herz- und Kreislaufparameter (EKG, Blutdruck und Puls) ständig registriert und vom Arzt überwacht. Eine körperliche Belastung kann durch eine Dobutamin-Infusion simuliert werden. Um jedoch eine maximale Erweiterung der Widerstandgefäße der Herzkranzarterien zu erzielen, können Adenosin- oder Dipyridamol- Infusion Anwendung finden. Allerdings dürfen vorher keine Genussmittel, wie Kaffee, Tee oder Coca-Cola eingenommen werden, da diese die Wirkung der Medikamente ungünstig beeinflussen. Asthma-Patienten sind für diese Art der Belastung nicht geeignet und sie wird daher bei ihnen auch nicht durchgeführt.
  • Psychologische Stressverfahren, „Cold-Pressure-Test”, etc:
    Diese Stressverfahren werden nur bei bestimmten Fragestellungen angewandt. Beim “Cold-Pressure-Test” werden die Arme in eiskaltem Wasser gebadet, um eine Engstellung der Gefäße anzureizen. Eine reflektorische Engstellung auch der Koronargefäße kann dann Koronarstenosen demaskieren. Dieses wird hier nur selten praktiziert.

Wenn die gewünschte maximale Herzleistung oder der maximale Stress erreicht ist, wird über die vorher angelegte Injektionsnadel die Testsubstanz injiziert. Sobald die Testsubstanz im Herzmuskel angereichert ist, wird die Myokardszintigraphie unter Stressbedingungen vorgenommen.

Ruhebedingungen: 
Der Untersuchungsteil unter Ruhebedingungen dient dazu, die Herzmuskeldurchblutung in Ruhezustand als Basisdurchblutung zu erfassen und mögliche Herzmuskelvernarbungen z.B. durch Herzinfarkt, Herzmuskelentzündung oder Abstoßungsreaktion nach einer Herztransplantation nachzuweisen. Hierbei wird die Testsubstanz unter Einhaltung der Ruhebedingungen in die Armvene injiziert. Sobald die Testsubstanz im Herzmuskel angereichert ist, wird die Myokardszintigraphie unter Ruhebedingungen vorgenommen.

Untersuchungsprotokolle: 
Je nach verwendeten Testsubstanzen können die beiden Teile der Untersuchungen (Stress und Ruhe) an einem Tag oder an zwei unterschiedlichen Tagen angefertigt werden. Normalerweise wird eine Testsubstanz [99m Tc-Sestamibi] mit besserer Strahlenqualität und Strahlenhygiene (kurze Halbwertszeit und geringer Strahlendosis) verwendet.

Zur besseren Trennschärfe und um überlagerungsfreie Aufnahmen aus den beiden Untersuchungsbedingungen zu erhalten aber auch zur Reduzierung der verwendeten Radioaktivitätsdosis, werden die Untersuchungen unter Stress- und unter Ruhebedingungen an zwei unterschiedlichen Tagen durchgeführt. Unter bestimmten Umständen wird auch andere Testsubstanz mit schlechterer Strahlenqualität und Strahlenhygiene [201 TICl] angewandt; die Untersuchungen werden dann, aufgrund physiologischen Verhaltens der Testsubstanz, an einem Tag vorgenommen.

Vorbereitung auf die myokardszintigraphische Untersuchung?

Frühstück und Medikamente: 
Damit eine bessere Bildqualität (Verhältnis Herz / Magen-Darm) erzielt werden kann, sollen die Untersuchungen möglichst nicht nach einer großen Mahlzeit durchgeführt werden.

  • Generell gilt, dass sie zur Untersuchung völlig nüchtern sein müssen. Dass bedeutet am Morgen der Untersuchung: Kein Frühstück und keine Getränke.
  • Insulinpflichtige Diabetiker sollen auf ihr Kleinfrühstück nicht verzichten, da Sie Ihr Insulin wie üblich spritzen sollen. Sie dürfen jedoch keinen Kaffee trinken.
  • Betablocker sollten womöglich 3 Tage vor der Untersuchung abgesetzt werden. Andere Medikamente gegen Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen ( ACE-Hemmer, Verapamil ) dürfen wie üblich eingenommen werden, da sonst die Belastung schon wegen des erhöhten Blutdrucks nicht durchgeführt werden darf.
  • Alle andere Medikamente dürfen wie üblich eingenommen werden, Ausnahmen sind herzmuskeldurchblutungsfördernde Medikamente (Nitrate); diese sollen zur Untersuchung mitgenommen werden. Dies gilt besonders für Patienten zur Vorfelddiagnostik, d.h. zum Ausschluss oder zur Bestätigung einer koronaren Herzkrankheit vor einer Herzkatheteruntersuchung.
  • Außerdem für Patienten nach Ballondilatation oder Bypassoperation, bei denen festgestellt werden soll, ob die behandelten Koronararterie oder andere Koronararterien oder die Bypässe in ihrer Funktion beeinträchtigt sind.

Patienten mit bekannter koronaren Herzerkrankung, bei denen die Ballondilatation oder Bypassoperation aus bestimmten Gründen nicht vorgenommen werden kann, und die nur konservativ mit Medikamenten behandelt werden, sollen alle Ihre Herzmedikamente zur Untersuchung einnehmen, da in diesem Fall festgestellt werden soll, ob die Medikamente die gewünschten Effekte erzielt haben.

Radioaktivität, Strahlenbelastung und Risiko der Belastungsuntersuchung

Die für die Myokardszintigraphie verwendeten Testsubstanzen sind schwach radioaktiv. Die Strahlenbelastung ist gering und beträgt:
Effektive Äquivalentdosis

  • = 3 mSv bei 740 MBq 99mTc-Sestamibi (Halbwertszeit = 6 Std.)
  • = 17 mSv bei 74 MBq 201TICl (Halbwertszeit = 73 Std.)

Die Durchführung der Untersuchung darf zum Schutz des Ungeborenen während der Schwangerschaft nicht durchgeführt werden. 

Es finden jährlich Millionen nuklearkardiologischer Untersuchungen statt. Die Erfahrungen zeigen, dass diese Untersuchungsverfahren sehr sicher sind. Dennoch, sind auch diese Belastungsuntersuchungen mit einem geringen Risiko verbunden, ähnlich wie ein normales Belastungs-EKG. Die Häufigkeit von Komplikationen (Morbidität) der Belastungsuntersuchungen wurden in der Literatur mit 0,02 – 0,18%, das Auftreten von Kammerflimmern mit 0 – 0,08% und die Mortalität mit 0 – 0,009% beschrieben.
Um solche Komplikationen zu meistern, ist eine nuklearmedizinische Abteilung mit entsprechenden Geräten und Medikamenten ausgestattet und die Mitarbeiter sind entsprechend geschult. Notfalls und in seltenen Fällen bei besonderen Vorkommnissen muss zur Sicherheit eine stationäre Überwachung angeschlossen werden.