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Prostata

ProstataDas Prostatakarzinom stellt in der männlichen Bevölkerung weltweit das dritthäufigste Malignom dar. Bei Männern in Europa ist es die häufigste Tumorerkrankung. In Deutschland bedeutet dies: 31.500 neue Prostatakarzinome pro Jahr.

Die Häufigkeit des Prostatakarzinoms steigt in Deutschland seit dem Ende der 80-er Jahre kontinuierlich stark an. Dies ist u.a. auf die längere Lebenserwartung und die empfindlicheren Möglichkeiten in der Diagnostik zurückzuführen.

Auch bei den Prostatakarzinomen ist für die Chance der Heilung die möglichst frühe und optimale Diagnostik der Schlüssel.

Diagnostik in unserem Labor

Die Basisdiagnostik und das Screening erfolgen durch die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA-Spiegel). Das PSA ist eine Serin-Protease, die ausschließlich von den Epithelzellen der Prostata gebildet wird, sowohl von gesundem als auch von erkranktem Prostatagewebe. Der Serum-PSA-Spiegel steigt mit zunehmendem Alter des Mannes, verursacht durch die gleichzeitige Größenzunahme der Prostata.
Der diagnostische Schwellenwert von 4 ng/ml ist derzeit für die weitere Abklärung in Form einer Gewebsentnahme akzeptiert und festgeschrieben. Bei jedem fünftem Mann mit einem PSA-Wert größer als 4 ng/ml wird ein Karzinom in der Gewebsprobe gefunden, allerdings weisen auch etwa 13 – 20 % aller Männer mit PSA-Werten im Normbereich (2,5 – 4 ng/ml) ein klinisch erkennbares Prostatakarzinom auf.

MRT mit endorektaler Spule

Die Diagnostik des Prostatakarzinoms ist nicht immer unproblematisch, insbesondere, da die Gewebsentnahme kleine Herde durchaus verfehlen kann. Eine deutliche Verbesserung in der Diagnostik bietet hier beispielsweise die Magnet Resonanz Tomographie (MRT) mit endorektaler Spule (hier möglich).

PET/CT mit Cholin oder PSMA

In der Nachsorge/Rezidivdiagnostik des Prostatakarzinoms sind die Sensitivität und Spezifität der bisherigen Methoden als unbefriedigend zu beurteilen, da dem klinisch erfassbaren Rezidiv (wiederkehrender Tumor) das biochemisch erfassbare Rezidiv oft Monate bis Jahre vorausgeht. Vor allem die Unterscheidung zwischen einem Lokalrezidiv oder einer Lymphknotenmetastasierung als Ursache für einen mäßigen PSA-Anstieg sind bisher nicht möglich gewesen. Hier besteht also die dringende klinische Notwendigkeit einer präziseren Diagnostik.

Die PET/CT-Bildgebung, die in der Lage ist, Stoffwechselaktivität aufzuzeigen, ist der vielversprechende Ansatz, eine sensitivere diagnostische Maßnahme zu entwickeln. Cholin zeigt eine Mehranreicherung im Prostata-Karzinom-Gewebe. Durch die Kombinationsuntersuchung Cholin-PET/CT ist die Fusion der funktionellen (molekularen) Bildgebung der PET mit der anatomisch präzisen Bildgebung der Computer-Tomographie möglich.

Funktionsweise PET/CT

Bei der etablierten PET/CT-Untersuchung, einer Kombination aus Positronen-Emissions-Tomographie und der Computer-Tomographie, wird ein radioaktiv markierter Zucker als Tracer verwendet, weil dieser sich besonders in den stoffwechselaktiven Tumorzellen anreichert.

Beim Prostata-Karzinom ist dies jedoch nicht immer der Fall. Die Zellen des Prostata-Karzinoms bauen jedoch vermehrt Cholin ein, welches sich, wenn es radioaktiv markiert ist, mittels PET nachweisen und bildlich darstellen lässt.

Mittlerweile hat sich zudem eine weitere Möglichkeit der Diagnostik entwickelt, nämlich die Darstellung des Prostata-Spezifischen-Membranen-Antigens (PSMA), das als Zelloberflächenprotein physiologisch in der Prostata exprimiert wird und bei Prostatakarzinom in allen Stadien vorkommt. Auch bei therapieresistenten Prostatakarzinomen tritt diese Überexpression von PSMA auf. Da PSMA eine höhere Enzymaktivität aufweist, konnte man ein spezifisches Radiopharmakon entwickeln, das nun für die Gallium-68-PSMA-PET/CT zur Verfügung steht. Die bisherigen und aktuellen Publikationen zeigen, dass die PSMA-PET/CT eine deutlich höhere Detektionsrate aufweist, als es mit allen anderen Verfahren möglich ist. Allerdings gibt es auch Fälle von PSMA-negativen, jedoch Cholin-positiven Befunden, so dass ggf. auch unter bestimmten Umständen, die PET/CT-Untersuchung mit beiden Tracern sinnvoll sein kann.
Unsere Erfahrungen sowie die zur Verfügung stehende Literatur zeigen die Berechtigung der PET/CT-Untersuchung mit PSMA bzw. unter Umständen auch mit Cholin sowohl in der Risikobeurteilung zur stadienadaptierten Therapie im Staging sowohl auch im Re-Staging in der Rezidivdiagnostik. Zudem konnte gezeigt werden, dass in der Primärabklärung eines ansteigenden PSA-Spiegels ein unauffälliger Cholin-PET/CT-Befund der Prostata ein Karzinom sicher ausschließen lässt, so dass hiermit auch eine Biopsie vermieden werden kann (beispielsweise bei Risikopatienten).

Zudem ermöglicht die PET/CT, die gefundenen pathologischen Lymphknoten in die Zielvolumenplanung der Strahlentherapie mit einzubeziehen.

Das vorherige Bild zeigt von oben nach unten die Aufnahmen der CT und der PET Untersuchungen und darunter die fusionierten Aufnahmen. Die exakte Fusion dieser Bilder, wie sie nur möglich ist, wenn beide Aufnahmen an einem Gerät gemacht wurden, ist einer der großen Vorteile der kombinierten PET/CT Untersuchung. Ein weiterer Vorteil ist die Fähigkeit der PET/CT Untersuchung auch weit gestreute Metastasen aufzuspüren, da es sich hierbei um eine Ganzkörperuntersuchung handelt.
Das Bild unten zeigt im axialen Schnitt den Primärtumor in der rechten Prostata mit je einer Skelettmetastase im Steißbein und dem Schambein.

PSMA bzw. Cholin-PET/CT in der Therapieplanung

Die permanente Brachytherapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms ist eine der radikalen Prostataoperation gleichwertige Therapieoption. Hier hilft die PET/CT, mögliche tumor-verdächtige Areale innerhalb der Prostatalappen darzustellen und gezielter behandeln zu können. Dabei kann nicht nur der Primärtumor visualisiert werden, es ist zudem möglich, Lymph-knotenmetastasen in den regionären Lymphab-strombahnen in dem selben Untersuchungsgang mit darzustellen.

Die PSMA-PET/CT Untersuchung

PSMA, das Prostata-Spezifischen-Membran-Antigen ist ein Typ-II-Membran-Glykoprotein. Es findet sich auf Prostatakrebszellen in einem deutlich höheren Ausmaß (teilweise mehrere Zehnerpotenzen) als in normalem Prostatagewebe. Dieses Protein bietet eine vielversprechende Zielstruktur sowohl für die Diagnostik als zusätzlich auch zur Therapie eines Prostatakarzinoms sowie auch von möglichen Metastasen. Mit der zuverlässigen Markierung durch Gallium-68 ist die Bildgebung mit der sehr sensitiven Darstellung der Expression von PSMA nun klinisch möglich.

60 Minuten nach der Injektion erfolgt die Untersuchung, die circa 15 Minuten dauert.

Inklusive Vorgespräch und Befundbesprechung, die unmittelbar nach der Untersuchung erfolgt, sollten Sie 2 bis 3 Stunden einplanen.

Die Cholin-PET/CT Untersuchung

Die Cholin-PET/CT ist für den Patienten eine völlig unkomplizierte Untersuchung. Das radioaktiv markierte Cholin wird unmittelbar vor der Untersuchung dem Patienten in die Vene injiziert. Da es sich bei dem Cholin um einen natürlichen Stoff handelt, welcher normalerweise mit der Nahrung aufgenommen oder in Leber und Darmwand synthetisiert wird, ist es völlig unbedenklich, zumal die applizierte Dosis extrem niedrig ist. Direkt nach der intravenösen Injektion des Cholins erfolgen die Aufnahmen, die ca. 15 Minuten dauern.
Die Befundung und die erste Befundbesprechung mit dem Arzt erfolgen unmittelbar nach der Untersuchung.

Vorteile einer PET/CT

  • Genaue Bestimmung mittels PET, ob Primärtumor oder Lokalrezidiv vorhanden sind.
  • Exakte Lokalisation durch das CT. Besonders wichtig für die weitere Therapie.
  • Ganzkörperuntersuchung, welche auch evtl. noch vorhandene Metastasen aufspürt.
  • Funktionelle Diagnostik (PET) erfasst malignes Geschehen lange bevor es zu morphologischen (CT) Veränderungen kommt.
  • Nicht invasive Diagnostik

Therapie

Bei der Brachytherapie werden in die Prostata mittels einer Hohlnadel reiskorngroße radioaktive Quellen eingesetzt, welche den Tumor zerstören. Dabei wird das umgebende Gewebe geschont. Dadurch kommt es kaum zu Inkontinenz oder Impotenz, den sonst häufig auftretenden Nebeneffekten der Prostata-Operation.